Наш автор Ольга Настюкова сделала подборку самых распространенных мнений о медпомощи в системе добровольного медицинского страхования (ДМС) в Казахстане.
Чаще всего полисы ДМС в Казахстане покупают крупные работодатели. В рознице медстрахование так и не получило широкого распространения. Покупают его в основном те, кто хочет индивидуального подхода к лечению – без очередей, в частных клиниках, у специалистов.
Если не пользуешься услугами государственной поликлиники, а ходишь в частную, полис обязательного социального медицинского страхования (ОСМС) не нужен.
Это - миф. Системы добровольного и обязательного медицинского страхования не конкурируют, а дополняют друг друга. При этом покупать полис ОСМС обязаны все казахстанцы.
Чем ДМС отличается от ОСМС? ОСМС покрывает стандартный перечень услуг, установленный законом, а страховое покрытие ДМС определяется индивидуальным договором между страховщиком и страхователем.
В договоре ДМС обычно оговаривается тот перечень медицинских услуг, который не входит в пакет ОСМС (хотя иногда услуги пересекаются – например, прием у терапевта). Также если страховку покупает работодатель – он выбирает клинику. При ОСМС сам работник выбирает медицинскую организацию для получения медуслуг.
При добровольном страховании у граждан есть лимит в пределах страховой суммы. Базовый пакет обычно стоит около 150-200 тыс. тенге, но если вы добавляете членов семьи, увеличиваете лимиты, то страховка может стоить около 600-700 тыс. тенге в год. При ОСМС такого лимита нет. Все участники системы страхования получают помощь одинаково и в полной мере.
Если купить дорогой пакет медицинского страхования, в экстренной ситуации вас отвезут в частную клинику с особым уходом.
Это - миф. Экстренная госпитализация относится к гарантированному объему медицинской помощи, а не к страховке или услугам частных клиник. Да, так бывает, что у клиента есть ВИП-пакет медицинского страхования. Он вызывает частную клинику, а она не может его забрать и говорит: «Звоните по номеру 103». Поэтому даже если вы купили дорогой страховой пакет, и у вас случился инсульт или приступ аппендицита – вас увезут в государственную клинику. Даже с высокой температурой в частную клинику «Скорая» вас не повезет. Врачи не имеют права – таков протокол. Также полис не покрывает травмы, которые человек нанес себе сам в состоянии алкогольного, наркотического опьянения либо при попытке суицида.
Существуют «скрытые страховки», про которые мало кто знает. Например, если у вас кредит – вы уже застрахованы от травм.
Это – частично правда. Но это не медицинское страхование – такие страховки призваны компенсировать ущерб от несчастных случаев и непредвиденных обстоятельств. Если наступит кризисный случай (потеря работы или тяжелое заболевание), обязательства по возврату переходят на страховую компанию. Такое страхование при оформлении кредита в Казахстане – вмененная процедура по требованиям банков и других финансовых институтов.
Купив полис ДМС, можно прийти в частную клинику и посетить всех врачей, к которым вы хотите попасть на прием.
Это – миф. В страховых компаниях работают специальные эксперты-андеррайтеры. Это медики, которые проверяют квитанции от больниц на соответствие лечению.
Работает это так: вы простыли и звоните в страховую компанию. Да, именно в страховую, а не в больницу, чтобы взять направление к терапевту. Терапевт дает направление к ЛОРу, говорит сдать анализы и пропить лекарство. В этом случае первичный прием у терапевта, первичный и вторичный прием у ЛОРа и лекарства в аптеке покрываются страховкой.
Но если вдруг вы «по пути» зашли к окулисту, то андеррайтер страховой компании скажет, что данное посещение не было санкционировано. А раз так, оно не относится к первоначальному заболеванию. Этот чек страховая компания оплачивать не будет.
Если человек был без сознания, и родные сами приняли решение госпитализировать его – страховая может отказать в выплате
Это – правда. Обычно, после того, как человек приходит в сознание, он (или его семья) приносит чеки в страховую компанию, и ему компенсируют расходы. Но так происходит не всегда. Спорные ситуации чаще встречаются в медицинском страховании туристов. Например, ребенок получил травму, у родителей стресс. Если в этот момент они не смогли дозвониться до ассистента страховой компании, то сами принимают решение ехать в больницу. В результате потом им могут выставить большой чек. Страховая компания отказывает в компенсации, потому что работает с другой клиникой. Но это скорее несовершенство коммуникаций между страховой и клиентом, чем правило.
Если вы иностранец, работающий в Казахстане, и на въезде у вас не спросили медицинский полис – он не нужен.
Это – миф. Иностранцы, официально трудоустроенные в Казахстане, но не имеющие вида на жительство, не могут получать медицинские услуги в рамках ОСМС (исключение – работники из стран ЕАЭС).
Если вы прибыли для самостоятельного трудоустройства, при въезде в Казахстан вы обязаны заключить договор добровольного медицинского страхования (ДМС) на первичную медико-санитарную и стационарную помощь (согласно статьи 35 Закона «О миграции населения»).
Если вы приехали работать и у вас есть трудовой договор, отчисления делает работодатель. После поступления первых отчислений трудовому мигранту необходимо подать заявление в Фонд медицинского страхования через мобильное приложение Qolday24/7 о начале трудовой деятельности в Казахстане.
Неработающие члены семей трудовых мигрантов оплачивают взносы в Фонд ежемесячно в размере 3 тыс. тенге.
Многие иностранцы не покупают полис, потому что есть положение, что гарантированный объем бесплатной медицинской помощи (ГОБМП) – то есть скорая и неотложная медицинская помощь – для иностранцев бесплатные. Но с момента, когда угроза для жизни устранена, оказание медицинской помощи осуществляется платно.
Спецпроект «Достоверно о важном»
Публикация подготовлена при финансовой поддержке Европейского Союза. Содержание публикации является предметом ответственности «Shishkin_like» и не отражает точку зрения Европейского Союза.
Подписаться на @shishkin_like.