Почему Казахстану не избежать новых вспышек инфекций: дата-исследование

В прошлом году Национальный центр общественного здравоохранения заявил о «значительном увеличении» заболеваемости гепатитом в Казахстане. Почти половина заболевших — дети и подростки. Тревожная тенденция проявилась еще в 2023 году: в этот период показатели выросли более чем в четыре раза. При этом вакцинация от гепатитов А и B ведется в республике с конца 90-х – начала 2000-х годов.

«Вирусы — как герои старых боевиков — всегда готовы вернуться. Мировая тенденция: старые вирусы возвращаются либо через мутации, либо из-за ослабления вакцинации. А в Казахстане, где уникальная природа уживается с активной миграцией, риск таких вспышек остаётся высоким», — предупреждает Рафаиль Кипшакбаев, ассоциированный профессор Caspian International School of Medicine в Алматы.

Наш автор Маргарита Бочарова изучила вопрос и рассказывает, как эти и другие факторы влияли [и продолжают влиять] на заболеваемость инфекциями в республике с момента обретения независимости. Материал основан на 30 казахстанских и глобальных наборах статданных, а также включает ссылки на более чем 45 открытых и достоверных источников по теме.

Миграция

Сложная экономическая ситуация после распада СССР вынудила многих казахстанцев искать альтернативные пути заработка. Одним из таких направлений стали шоп-туры: «челночники» ездили за рубеж за товаром, продавая его затем на местных рынках. Так — кроме дешевого ширпотреба — на заре 90-х в республику проникла и холера. 

Первые эпидемические осложнения были зарегистрированы в Казахстане в 1993-1995 годах. Тогда первыми зараженными стали семь вернувшихся из Пакистана на самолете «челноков». Правительство жестко отреагировало, полностью отменив все рейсы в Пакистан, Афганистан, Китай и другие страны Азии, а также ограничив въезд граждан бывшего СССР в республику.   

Однако прекратить распространение холеры у властей получилось далеко не сразу: если в 1993 году официально количество больных чуть превысило сотню, то уже в 1997 году речь шла о 167 зарегистрированных случаях. Как рассказывала журналистам эпидемиолог Райхан Мусагалиева, вспышка произошла на юге страны, куда холеру завезли трудовые мигранты из Таджикистана.

Другой проблемой для санитарно-эпидемиологических служб республики в середине 90-х стала дифтерия. Коммерческие туры и возросшая миграция усугубили ситуацию, которая уже и до этого оставляла желать лучшего: вакцин и средств для их закупа не хватало, росло количество медотводов [отсрочек от проведения вакцинации из-за состояния здоровья], плановая иммунизация велась недостаточно эффективно. 

В 1995 году из 1105 заболевших умерли 66 человек, в 1996 году — 31 человек из 455 заболевших. Казахстанцы не в полной мере представляли опасность инфекции, а государство, в свою очередь, не могло обеспечить граждан защитой. В 1994 году годовая потребность во всех вакцинах была удовлетворена в целом по республике только на 60%, в 1995 году — на 80%.

Принимая в середине 90-х госпрограмму по иммунопрофилактике, власти признавали, что кроме дифтерии «на высоком уровне» регистрируются корь, коклюш и эпидемический паротит, иногда — полиомиелит. К слову, вынужденная миграция — одна из основных причин того, что полиомиелит в мире не побежден по сей день. По данным департамента по экономическим и социальным вопросам ООН, с 2000 года число въезжающих в Казахстан только увеличивается, и к 2024 году выросло на 23%.

Природные очаги

В Казахстане часто встречаются болезни, которые передаются людям от животных. Например, от домашнего скота всегда есть риск заразиться бруцеллезом, сальмонеллезом, сибирской язвой и птичьим гриппом. 

Бруцеллез регистрируется на территории страны с 30-х годов прошлого века и относится здесь к одним из основных заболеваний сельхозживотных. Вирусолог Асель Мусабекова отмечала, что инфекция наносит ущерб продовольственной безопасности, влечет экономические потери (для Казахстана 45 млн долларов США в 2015 году) и дает осложнения переболевшим практически на все системы и органы. 

Причину роста заболеваемости в 2000-е доктор ветеринарных наук Гайса Абсатиров объясняет так: «Разгосударствление и реорганизации в аграрном секторе, происходившие в 90-е годы, в корне изменили формы хозяйствования. Вместо организованных крупных хозяйств появились многочисленные мелкие фермерские и личные подсобные хозяйства». В результате система организации ветеринарии и проведения манипуляций была разрушена, говорит он. 

С 2004 года власти регулярно разрабатывают и обновляют правила для профилактики и борьбы с бруцеллезом. Абсатиров настаивает, что ни одна из пяти попыток так и не увенчалась успехом. Аналитик отрасли Кирилл Павлов отмечает, что борьбе с ежегодными вспышками бруцеллеза, ящура и сибирской язвы мешают «плохой» учет животных, коррупция при вакцинации, а также «отвратительный» контроль качества мяса.

Интересно, что у российских конспирологов есть собственный взгляд на ситуацию: по их мнению, к распространенности бруцеллеза в Казахстане [в частности, к вспышке 2008-2009 годов] якобы причастно правительство США. Американцы, как утверждают некоторые спикеры в Казахстане и России, испытывают в республике биологическое оружие. 

Главным «свидетельством» этого стала открытая в 2016 году при поддержке США в Алматы Центральная референтная лаборатория. Именно этот научный центр с тех пор принято публично обвинить во всех вспышках инфекций в Казахстане, однако никаких доказательств этого нет.

Охват вакцинацией

В конце 90-х в Казахстане была эпидемия кори, но не слишком масштабная: в 1998 году заболевали около 12 человек на 100 тыс. жителей, в 1999 году — около 9 человек. 

Лишь за три года до этой вспышки в стране, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), стали проводить обязательную ревакцинацию от кори второй дозой.

Причины вспышек кори в 2005 и 2015 годах эпидемиологи описывают вполне однозначно. В обоих случаях рост заболеваемости фиксировался в основном среди людей 15-25 лет. В 80-е у Казахстана были серьезные проблемы с поставками вакцин, а в 90-е эффективность живых вакцин [вирус для них специально выращивают в лаборатории и ослабляют, чтобы он не вызывал болезнь, но помогал сформировать защиту] снижалась из-за нарушения правил хранения препаратов, рассказывала в интервью «Власти» глава управления контроля за вакциноуправляемыми инфекциями Минздрава Нуршай Азимбаева.

В 2018-2019 годах ситуация кардинально изменилась: чуть более 70% заболевших составляли дети, большая часть которых была вовсе не привита. Тем временем на бумаге ситуация с охватом прививками от кори выглядела очень благополучно.

Азимбаева считает, что в Казахстане на самом деле прививают от кори меньше людей, чем нужно (менее 95%). «…фактически эта цифра может варьироваться от 90 до 95 процентов», — говорила она журналистам. Причина завышения, по ее словам, банальна: на местах попросту боятся, что завтра с них спросят, почему указанные показатели ниже, чем у других регионов. 

Реальные цифры охватов можно найти в отчете MICS. Это исследование, в ходе которого специалисты разговаривают напрямую с людьми, чтобы собрать данные по разным показателям. Результаты последнего доступного опроса 2015 года ясно показывают, что официальные цифры отличаются от реальной ситуации. Например, в тот год официально в Казахстане охват прививками от полиомиелита составил 97,9%, а исследователи MICS высчитали лишь 89,7%. По вакцинации от дифтерии, коклюша и столбняка цифры тоже отличались — официально 97,9%, а по факту 90,4%.

Еще одну причину, по которой официальные данные охватов не стоит принимать на веру, называет Мусабекова. Она подчеркивает, что при их подсчетах остаются не учтенными дети-мигранты и их статус вакцинации (как приехавшие из-за рубежа, так и перемещающиеся между регионами внутри Казахстана). По ее подсчетам, таким образом «невидимыми» для отечественной системы здравоохранения могут оставаться, как минимум, порядка полумиллиона детей. 

Однако власти предпочитают публично о таких деталях не упоминать — вместо этого в последние несколько лет они методично говорят о том, что граждане отказываются от прививок. Бывший министр здравоохранения объясняла: «Рост заболеваемости вакциноуправляемыми инфекциями напрямую связан с нормами закона 2015 года, позволяющими родителям отказываться от вакцинации своих детей. Из-за этого спустя 5-7 лет увеличилась неиммунная прослойка [читай: стало больше людей без иммунитета к этим инфекциям]». В начале прошлого года она оценила количество незащищенных от инфекций детей в 800 тыс.. 

Независимые же исследования демонстрируют, что далеко не только родителей стоит винить в увеличении той самой «неиммунной прослойки». Анализ данных за 2020 год позволил сделать вывод о том, что в 68% случаев дети оставались непривитыми из-за  временных противопоказаний по здоровью, на втором месте с 12% оказалось отсутствие вакцин на уровне учреждения, и только затем следовали родители-отказники (7%). Другой же отчет показал, что от 20 до 50% всех медотводов могут быть необоснованными.

Методы лечения

В середине 2000-х Казахстан столкнулся с ощутимым ростом распространенности и заболеваемости туберкулезом. И это при том, что иммунизация против него проводилась в СССР еще с 1925 года, а затем туберкулезная вакцина (БЦЖ) вошла и в календарь прививок независимых республик. Официальные цифры охвата долго не давали поводов для беспокойства. 

В 2003-2004 годах в стране обнажились проблемы с побочными реакциями от вакцины сербского производства, закупленной по более дешевой цене чем применяемая ранее российская. Более чем у 1000 детей из 214 тыс. привитых развился поствакцинальный лимфаденит (воспаление лимфоузлов). 

В результате Минздрав отозвал препарат — при этом его якобы плохое качество так и не было доказано. Казахстанские дети на несколько месяцев остались без возможности получить защиту. К моменту, когда в республику поступила японская вакцина, микобактериями туберкулеза были инфицированы 192 ребенка, 99 детей заболели будучи непривитыми при рождении, 13 человек умерли. 

В эти же годы власти констатировали, что «среди стран СНГ по уровню заболеваемости и смертности от туберкулеза республика занимает ведущее место <...> …от туберкулеза среди взрослого населения умирает больных больше, чем от всех других инфекционных заболеваний вместе взятых». Это объясняли тем, что старые методы диагностики, лечения и профилактики больше не подходили к новым условиям жизни. 

В Казахстане высокий уровень заболеваемости туберкулезом сохранялся до 2018 года, когда его значение перестало превышать 50 случаев на 100 тыс. человек. Однако ситуация все еще продолжает вызывать беспокойство: в республике распространен туберкулез, который сложно лечить из-за устойчивости к нескольким антибиотикам. На конец 2020 года у 63,4% пациентов, получающих лечение в Казахстане, была диагностирована именно такая устойчивая форма туберкулеза. Основная причина её развития — бесконтрольный и повсеместный прием антибиотиков.

В 2019 году — хотя на диаграмме выше в это время никаких колебаний не зафиксировано — в Казахстане снова вынужденно прервалась вакцинация. Производитель вакцины БЦЖ на своем заводе в Японии обнаружил инородные вещества в растворителе и отозвал все серии по всему миру. Минздрав, лишившись препарата, временно запретил выписывать новорожденных домой, пока все члены семьи не будут обследованы на туберкулез.

Отсутствие вакцин или их недостаток

В 2000-е казахстанское правительство включило в национальный календарь вакцинации прививку от сезонного гриппа. Официальные уровни заболеваемости этой инфекцией на первый взгляд убедительно доказывают эффективность иммунизации.

Таких впечатляющих результатов Казахстан добился, ежегодно вакцинируя 11-14% от всего населения. Это данные, которые власти республики предоставляют в ВОЗ. Однако, согласно той же статистике, за последние пять лет лишь меньшая часть некоторых целевых групп [в частности, детей и пожилых людей] получили полагающиеся прививки. 

По данным Минздрава, такая ситуация была и раньше. Например, в 2017 году закупили 1,47 млн доз вакцины, хотя в стране было 1,33 млн пожилых людей (старше 65 лет) и 1,56 млн детей от года до четырех лет. Недостаток препаратов, тем не менее, никак не отражался и не отражается на уровне заболеваемости.

Помимо гриппа казахстанцы сильно недооценивают и другие инфекции. К таким, например, можно отнести ветряную оспу и ротавирусную инфекцию. Несмотря на тревожную ситуацию с заболеваемостью вакцину от ветряной оспы все еще не спешат включать в национальный календарь прививок (хотя она и зарегистрирована Национальным центром экспертизы).

 В частных же клиниках прививку от ветряной оспы казахстанцы не могут получить с 2012 года (хотя в этом году и появилась надежда). Руководство частных центров сетует на то, что производитель не желает поставлять столь незначительные объемы. Последний ссылался на возросший мировой спрос и ограничение производственных мощностей. Государство же пока просто не готово внедрять вакцину в нацкалендарь — это требует большой и упорной работы, так как всегда негативно воспринимается населением, объясняла Азимбаева.

Тем не менее в 2010-х в стране внедрили вакцины от пневмококковой инфекции, бесклеточную коклюшную вакцину и две дозы инактивированной полиомиелитной вакцины. И в то же время власти впервые столкнулись с неудачей при попытке дополнить нацкалендарь вакциной от вируса папилломы человека (ВПЧ). 

Пилотный проект, запущенный в 2013 году, закрыли через два года. Причиной стали отказы от прививки и случаи обмороков у школьниц, которые связывали с вакцинацией. Хотя доказательств этой связи не нашли, Минздрав всё же отменил программу под давлением общественности. Тогда — в 2015 году — никто и не подозревал, что на подготовку второй попытки у властей уйдет целых десять лет.  

Осведомленность и стереотипы

Наряду со вспышками вакциноуправляемых инфекций с начала 2000-х по сей день Казахстан переживает рост носителей вируса иммунодефицита человека (ВИЧ).

До 1996 года в республике регистрировались единичные случаи ВИЧ-инфекции, а затем число новых случаев стало поступательно расти. Среди причин этого называют распространение вируса среди людей, употребляющих наркотики через инъекции, его появление в новых регионах, рост заражений через половые контакты (ставший основным способом передачи), а также ухудшение ситуации в тюрьмах некоторых областей.

В 2006 году в одном из крупнейших городов на юге страны, в Шымкенте, из-за халатности медиков ВИЧ-инфекцией были заражены около 140 детей и 17 матерей. Десять детей к началу следующего года умерли. 16 медиков в итоге получили реальные сроки заключения. Тогдашний министр здравоохранения Ерболат Досаев хоть и ушел с должности, спустя шесть лет вернулся в правительство министром экономического развития, а сегодня занимает один из самых высоких политических постов в стране — возглавляет акимат Алматы. 

При этом власти страны заявляют, что поддерживают мировые инициативы по борьбе с ВИЧ, и каждый год отчитываются о прогрессе. По данным на прошлый год, в Казахстане 89% пациентов с диагностированной ВИЧ-инфекцией получали антиретровирусную терапию [30,7 тыс. человек], и у 90% из них вирус уже не выявляется имеющимися тестами. Оценочно же в республике проживает 42 тыс. носителей вируса, и ощутимая их часть не знает о своем статусе. Сложность заключается в том, что пока только 82% людей из ключевых групп населения протестированы (целевой показатель – 95%). 

Люди реже проходят тест на ВИЧ из-за бытующих стереотипов и страха осуждения, изоляции. В 2011 году СМИ писали, что почти половину опрошенных казахстанцев, страдающих ВИЧ-инфекцией, уволили с работы. А в 2018 году Всемирный обзор ценностей, проведенный в республике, продемонстрировал, что 58% опрошенных не хотели бы жить по соседству с ВИЧ-положительным человеком. 

С профилактикой ВИЧ-инфекции дела, судя по массовым обследованиям, тоже обстоят неутешительно. В 2015 году, по данным MICS, только треть женщин (15–49 лет) хорошо знали, как передается ВИЧ, и как от него защититься. В 2018 году выяснилось, что 91% подростков 15–19 лет почти ничего не знают о ВИЧ/СПИДе. 73,5% опрошенных тогда не знали, где можно пройти анонимное обследование.

Насколько серьезна угроза?

Пандемия COVID-19 убедительно продемонстрировала всю опасность пренебрежения мерами профилактики и борьбы с инфекциями. 

9 марта 2020 года в Казахстан на самолете из Германии прибыл первый зараженный коронавирусом казахстанец. Спустя шесть дней президент Касым-Жомарт Токаев своим указом ввёл на территории республики чрезвычайное положение. 26 марта в столице от COVID-19 скончалась первая пациентка, и казахстанцы начали пристально следить за тем, как растет количество летальных исходов. Однако реальные масштабы смертности, связанной с новым коронавирусом, стали проявляться далеко не сразу.

В 2021 году тогдашняя глава Минздрава признала, что ведомству пришлось откорректировать статистику после анализа данных, и итоговое количество погибших от COVID-19 по итогам первого года пандемии увеличилось сразу в два (!) раза. При этом оказалось, что у большей части умерших коронавирус вовсе не был подтвержден — они пострадали от так называемой «ковидной» пневмонии. 

Вплоть до августа 2020 года казахстанское министерство здравоохранения не объединяло статистику по коронавирусу с данными по пневмонии, имеющей признаки SARS-CoV-2. А гражданское общество в это время своими силами пыталось понять, сколько людей в действительности умирает, и — главное — озвучить их имена, чтобы жертвы не были обезличены. 

По данным Национального научного центра развития здравоохранения им. С. Каирбековой, во время пандемии смертность от болезней органов дыхания выросла до рекордного уровня: в первый год ее уровень увеличился на 82,8%, во второй год – на 62%. Более того, пандемия COVID-19 в целом сильно повлияла на смертность от всех основных причин, изменив её уровень и структуру.

Официально за три года от SARS-CoV-2 скончались 19 тыс. человек из 1,4 млн заболевших. Но даже с этими цифрами реальная ситуация кажется гораздо серьёзнее.

В мае 2021 года американский Институт показателей и оценки здоровья опубликовал исследование, согласно которому количество смертей, связанных с коронавирусом в Казахстане, в 14 раз больше официальных цифр. Более того, они включили республику в десятку стран с наиболее высоким уровнем смертности от COVID-19: 444,2 случая на 100 тыс. населения. Казахстанский Минздрав назвал расчеты ошибочными, официально этот показатель достигал лишь 30,6.

Выводы

• С 2000 года в Казахстан въезжает все больше людей, что повышает риск завоза полиомиелита, малярии, холеры, лихорадки Денге и других опасных инфекций.

• Проблемы с учётом животных, ветеринарией и контролем качества мяса в Казахстане каждый год создают риск распространения болезней, передающихся от домашнего скота людям. 

• Официальные показатели охватов вакцинами не отражают реальную картину: дети по сей день недополучают положенных им прививок из-за необоснованных медотводов, отсутствия препаратов и скепсиса родителей.

• Лечить инфекции становится намного сложнее, если принимать антибиотики неправильно или без необходимости, так как бактерии становятся к ним устойчивыми. 

• В Казахстане сложно получить вакцины, которые не входят в национальный календарь прививок, из-за низкого спроса. Поэтому, например, много людей продолжает болеть ветрянкой.

• Из-за нехватки информации, предвзятого отношения и стереотипов вокруг ВИЧ людям сложнее не только предотвратить болезнь, но и вовремя начать лечение.

• Пандемия COVID-19 показала, что инфекции могут сильно увеличить смертность в стране, влияя на разные причины смерти.

Эта публикация финансируется Европейским Союзом в рамках проекта «Повышение устойчивости аудитории через достоверные истории» (CARAVAN), реализуемого Internews. Ответственность за ее содержание лежит исключительно на авторе и не обязательно отражает точку зрения Европейского Союза и Internews.

В подготовке материала участвовала Лаура Исабекова